Wer elektronisch dokumentiert, sollte auch aktuelle Praxissoftware einsetzen. Jedenfalls sollte die Software nachträgliche Änderungen kenntlich machen. Andernfalls stellt die Aufzeichnung kein Indiz für den Behandlungsab­lauf dar.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 27.04.2021 – VI ZR 84/19

Der sechste Zivilsenat am Bun­des­ge­richts­hof hatte mit Urteil vom 27.04.2021 über Fragen der Beweiswürdigung in einer elektronischen Patientenakte zu entscheiden. Es ging also um die Revisionssicherheit der Aufzeichnungen.

Arzthaftung: Elektronische Dokumentation

Aus der Dokumentation sollen sich die tatsächlich getroffenen Maßnahmen ergeben. Ihr kommt eine Indiz-Wirkung dahingehend zu, dass der Arzt eine dokumentierte Handlung auch vorgenommen hat.

Dokumentation: Nachträgliche Änderung

Nachträgliche Änderungen sind zulässig. Diese sollten aber zu erkennen geben, wer sie wann eingefügt hat. In der Papierakte geschieht dies beispielsweise durch entsprechende Notizen, Handzeichen und Datums- bzw. Zeitstempel. Änderungen sind meist bereits durch Radierungen, Streichungen zu erkennen.

Elektronische Dokumentation

Das Problem bei der EDV: In einer einfachen Textdatei lassen sich nachträgliche Änderungen leicht vornehmen, ohne dass diese auf den ersten Blick zu erkennen wären. Damit schwindet der Beweiswert dieser Dokumentation. Anders wäre die Situation bei einer Software, die Änderungen als solche kenntlich macht.

Beweiswürdigung vor Gericht

Der BGH sieht es im Rahmen der Beweiswürdigung für erforderlich zwischen einer Software zu unterscheiden, die nachträgliche Änderungen ohne Kenntlichmachung ermöglicht, und einer solchen, welche diese kennzeichnet. 

Im konkreten Fall war es um die Frage gegangen, ob eine Augenärztin eine erforderliche Pupillenerweiterung tatsächlich durchgeführt hatte. Die Ärztin hatte die Maßnahme zwar in ihrer EDV dokumentiert und diese auch im Prozess behauptet. Dort hätte sie die Dokumentation allerdings nachträglich ändern können, ohne dass die Arztsoftware dies angezeigt hätte.

Dazu stellte der BGH fest:

„Eine elektronische Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, genügt nicht den Anforderungen des § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB. Nach diesen Bestimmungen sind Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Ziel dieser Neuregelungen ist es, eine fälschungssichere Organisation der Dokumentation sicherzustellen. Deshalb muss im Falle einer elektronisch geführten Patientenakte die eingesetzte Softwarekonstruktion gewährleisten, dass nachträgliche Änderungen erkennbar werden.“

Die Gerichte werden daher im Rahmen der Beweiswürdigung diese Aspekte zu berücksichtigen haben. Das gilt sowohl bei ärztlichen wie auch bei zahnärztlichen Haftungsfehlern und bei Haftungsfällen anderer Behandelnder. Welche Anforderungen damit zukünftig an die Software zu stellen sind, ist eine andere Frage. Gegebenenfalls wird noch zu klären sein, wie insoweit andere Maßnahmen, beispielsweise Backups mit Zeitstempeln, zu würdigen sind.

Ärzte jedenfalls sollten ihre Dokumentationsmaßnahmen auf Aktualität prüfen und ggf. anpassen.

Leitsätze der Entscheidung

  1. In § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB sind die vom Senat entwickelten Grundsätze zur therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung kodifiziert worden. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort; neu ist lediglich die Bezeichnung als Informationspflicht.
  2. Der Umfang der Dokumentationspflicht ergibt sich aus § 630f Abs. 2 BGB. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten.
  3. Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, kommt keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist.